靶向治疗大幅提高非小细胞肺癌患者（NSCLC）获益水平，已经进入临床一线治疗方案。高通量测序技术（NGS）因其能够一次性检测成百上千个基因及其变异位点，且检测灵敏度和特异性高，已经成为肿瘤临床医生制定靶向治疗策略的好帮手。那么NGS检测是如何确保NSCLC患者进行靶向治疗，实现最大获益呢？继上期专访北大肿瘤医院卓明磊教授后，本期不朽情缘MG官网特邀北京大学肿瘤医院胸部肿瘤内一科赵军教授，介绍NGS检测在NSCLC患者靶药选择、后续疗效监测及耐药后治疗方案制定等不同阶段的应用。不朽情缘MG官网衷心地希望通过临床专家的详细讲解，能为NSCLC患者及其家人指点迷津，选好平台，用准药！
EGFR突变、ALK融合、ROS1重排是常见的NSCLC患者驱动基因变异。临床研究表明，相比传统化疗，携带驱动基因变异的患者进行靶向治疗，生存期会显著延长。美国NCCN指南明确要求，需对NSCLC患者进行EGFR、ALK、ROS1、BRAF、NTRK等基因检测。这已经成为NSCLC初治患者临床诊疗的常规检查。相应的靶向药物治疗缓解率大部分在60%-80%，效果明显。然而，不同患者携带的驱动基因往往不同，需要对症下药，才能事半功倍。正如上文所述，NGS检测能够一次性检测成百上千个基因及其变异位点。即便是频率低于1%的NTRK变异携带患者，也能通过NGS检测实现获益。简而言之，NGS检测能够检出靶向药所有已知的基因变异，帮助NSCLC患者快速找到靶药，及时控制病情。
EGFR变异在NSCLC患者中最常见，其靶向药物EGFR-TKI能够阻断EGFR信号通路，抑制肿瘤生长。目前，EGFR-TKI有多种药物上市或正在审批中，以易瑞沙为代表的一代TKI，以阿法替尼为代表的二代TKI，以奥希替尼为代表的三代TKI。与化疗相比，他们缓解率高，见效快。采用EGFR-TKI治疗的患者往往有更长的无进展生存期（PFS）。但是，不同的靶向药物针对不同的患者情况，会有不同的治疗效果。FLAURA临床研究表明，奥希替尼比吉非替尼PFS延长约8-9个月。针对脑转移患者，奥希替尼表现更优，PFS约为15个月，比一代EGFR-TKI长半年左右。针对EGFR的罕见位点变异，比如突变频率仅有3%的EGFR18外显子突变，临床数据表明二代EGFR-TKI阿法替尼缓解率更好，优于一代EGFR-TKI。
研究表明，一些伴随基因突变可能会影响EGFR-TKI靶向治疗效果。例如BIM缺失多态性。它在EGFR-TKI敏感人群中发生概率约为15%，提示更短的PFS，特别是非韩国人。因此，在进行EGFR-TKI治疗前，进行BIM缺失多态性检测非常重要。BENEFIT临床研究，将NSCLC患者分为仅EGFR突变组、EGFR突变+抑癌基因突变组、EGFR突变+其他驱动基因突变组三组，进行吉非替尼治疗，发现仅EGFR突变组疗效组好，其次是EGFR突变+抑癌基因突变组，最差是EGFR突变+其他驱动基因突变组。不朽情缘MG官网数据库统计结果，大约有65%的中国肺癌患者存在EGFR伴随突变，其中TP53伴随突变近60%，BIM多态性缺失等其他基因也有不到5%发生的可能性。这些突变组合给靶向治疗带来不良后果，表明全面的多基因检测更能够预测EGFR-TKI治疗疗效。
患者在不同的治疗阶段产生的耐药后，可以再次进行基因检测来明确耐药机制。比如，一代EGFR-TKI治疗耐药以后，最常见的突变为T790M，还会有cMET扩增、BRAF突变、HER2突变以及小细胞类型转变等,采取相应的措施。三代EGFR-TKI耐药后，会根据T790M是否存在，选择方案。若T790M存在，表明肿瘤生长仍依赖EGFR信号通路。若T790M消失，表明其他旁路基因被激活。如图所示，采用一代、二代TKI治疗耐药后，T790M检测阳性，选择奥希替尼。奥希替尼治疗后，根据是否脱靶，选择治疗，若出现C797S反式突变，EGFR-TKI联合治疗仍旧有效，若为C797S顺式突变，或者细胞类型转换，需进行相应的化疗。因此，一代TKI耐药后，T790M突变检出与否非常重要。当然针对旁路突变或者孤立病灶，局部治疗也非常重要。
中国原发肺癌诊疗规范明确，针对EGFR突变，常用的方法为ARMs，ALK融合，采用Ventana免疫组化进行检测，对于难以获取组织或者组织过少无法进行基因检测的患者，血液检测是重要补充。NGS检测不仅可以进行单基因还可以进行多基因平行检测，发现伴随基因突变，从而预测EGFR-TKI疗效起到非常重要作用。如表所示，IHC主要针对组织，NGS既可以进行组织，也可以进行血液检测，能够检测多基因、多位点、多变异类型，且检出下限低，敏感度高，更好地服务于临床应用。临床上，大概有1/3的患者无法获取组织学样本，尤其耐药后，标本较小，取材困难，往往需要血液检测。另外，血液检测还可以更广泛地了解肿瘤的异质性，动态监测肿瘤的耐药时机。在血液检测方面，ddPCR、NGS因其特异性和敏感性都很高，受到临床的欢迎。比较两者的T790M检测率，NGS检测略胜一筹。